Esta aula foi a continuação da aula em que abordámos o parto normal. Abordou-se a temática do Parto Induzido. Ao invés de falar propriamente sobre a aula, resolvi transcrever uma reflexão de um enfermeiro obstetra acerca deste tipo de intervenção. Podem ver o artigo original aqui, no blog Nascer em Casa.

“O avanço da medicina com a descoberta de novos fármacos, desenvolvimento de novos instrumentos, máquinas e acessórios para actos médicos associado à padronização dos valores fisiológicos em limites cada vez mais convergentes se permite por um lado a monitorização do estar, não permite desta forma uma margem de manobra para que as competências humanas se possam manifestar de forma a compensar certos e determinados desequilíbrios. É óbvio que no combate ao desenvolvimento galopante de uma qualquer doença na pessoa, os medicamentos são hoje ferramentas essenciais no apoio e suporte a essa luta. A questão põe-se e com alguma pertinência, penso eu, o porquê da utilização abusiva desses fármacos no estado de saúde? (…)

Penso ser oportuno, em primeiro lugar, recordar que a Organização Mundial de Saúde refere que a gravidez normal pode ir até às 42 semanas, inclusive, e que deve haver um extremo cuidado na utilização de medicamentos que possam interferir com o desenvolvimento normal de uma gravidez.
Por definição, indução do trabalho de parto é a estimulação e manutenção de actividade uterina, traduzida por contracções regulares e contínuas, e que tem como objectivo expulsar o conteúdo uterino fruto de uma concepção.
O desenvolvimento dos actuais indutores do parto resultaram do conhecimento da fisiologia humana e traduz a necessidade para a sua utilização em casos de extrema necessidade, isto é, quando há risco efectivo para a mãe, feto ou para ambos no decurso daquela gravidez. Situações como pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia, hellp, atraso de crescimento intra-uterino grave ou severo, oligoâmnios severo entre outras situações, justificam de facto a utilização desta terapêutica.
Estes medicamentos têm a capacidade de estabelecerem um padrão de actividade uterina designada por contracções e que tem por objectivo antecipar o parto. Os indutores medicamentosos do trabalho de parto e parto dividem-se em duas grandes categorias: os de acção cervical (que actuam directamente no colo uterino) e os de acção miometrial (que actuam directamente no músculo uterino).

Os primeiros designados por prostaglandinas, tem a função de “amadurecimento” do colo uterino e assim torná-lo facilmente dilatável (melhorar, assim, o índice de Bishop). Não têm uma interferência directa no processo do trabalho de parto, mas faz com que o colo então amadurecido, possa dilatar com facilidade através da utilização dos indutores ocitócicos. Como nota complementar ao que foi referido, acredita-se, hoje, que o processo natural de desencadeamento das contracções uterinas, entre outros factores, se deve à acção das prostaglandinas humanas, que existem fundamentalmente no líquido amniótico, directamente no colo uterino, só assim se consegue explicar porque é que, na maioria das vezes, quando uma mulher tem a ruptura da bolsa amniótica, começa, algum tempo depois, com contracções uterinas e assim se desencadeia, naturalmente, o trabalho de parto.
Os segundos, ocitócicos puros, são medicamentos de síntese laboratorial que tem composição idêntica à da ocitocina, hormona libertada pela hipófise anterior. Tem a respectiva acção junto das fibras musculares do miométrio (músculo uterino) e assim acelerar ou manter aquilo que se designa por contracções uterinas.
Como já foi dito, este procedimento foi desenvolvido para dar resposta ás situações criticas da gravidez, quer sejam elas maternas, fetais ou de ambos. Agora, o que se passa nos dias actuais é que se faz um uso abusivo destes medicamentos e para situações que em nada tem a ver com situações patológicas ou criticas. Muitos dos critérios usados hoje, centram-se fundamentalmente para respeitar o tempo ou presença do médico, porque a mulher é de longe, por causa da programação de datas festivas ou férias, para se “evitarem” complicações e para dar resposta às exigências das mulheres/família (…). Um outro argumento amplamente utilizado é por causa da dismaturidade (o mesmo que bebé velho, isto é, com mais tempo de gestação do que as 42 semanas), para prevenir ou evitar os problemas inerentes a esta situação, contudo verificam-se hoje induções, sem causa aparente, às 39, 38 e até 37 semanas, logo muito longe das 42!
O problema da indução do trabalho de parto e parto vai muito além do simples desencadear e manter as contracções uterinas, arrasta consigo ou desenvolve um conjunto de complicações materno-fetais que podem terminar com consequências gravíssimas para ambos. Este procedimento não é inócuo. Entre outras coisas, não permite que a mulher desenvolva os mecanismos normais, fisiológicos e antagonistas da dor (as endorfinas), obriga a vigilância contínua e necessita a monitorização permanente através do registo cardiotocográfico para se controlarem os problemas associados com o uso destas drogas, por exemplo, a taquissistolia uterina (mais contracções por unidade de tempo do que as que normalmente se verifica), a hipertonia uterina (mais tempo de duração da contracção por unidade de tempo do que normalmente se verifica), a ruptura uterina (rompimento espontâneo da parede uterina por consequência das contracções fortes e contínuas) e o descolamento da placenta (por mecanismo idêntico ao da ruptura).
Num processo de indução de trabalho de parto são desencadeadas e mantidas dores brutais na mulher, muito acima do potencial normal e capacidade de resistência, criando-se assim, facilmente, uma situação de desespero que vai além do simples facto de ter contracções. Se este processo for combinado, isto é, a utilização dos dois medicamentos indutores, por fases, onde primeiramente são colocadas as prostaglandinas cervicais, para amadurecimento do colo, e depois os ocitócicos para as contracções uterinas, pode-se dizer que estamos perante um processo altamente agressivo e desumano para o estar daquela díade, mãe/feto. Daqui se percebe o porquê da mulher suplicar para que seja feito o bloqueio analgésico através da epidural, no fundo, é já uma “necessidade” daquela mulher que deve ser satisfeita. Consequentemente, a epidural, como processo bloqueador, interfere nas capacidades maternas o que pode levar, assim, a outras complicações extremamente graves.
Voltando ainda às consequências da indução, verifica-se na maior parte das vezes aquilo que é designado por inversão de polaridade. Isto é, num processo de trabalho de parto e parto natural a frequência das contracções situam-se em intervalos mais ou menos regulares de 5 minutos, com a duração da própria contracção a não ultrapassar, em média, o minuto de duração, ora, na indução verifica-se uma alteração deste padrão, com contracções mais prolongadas, podendo ultrapassar o minuto e meio de duração, enquanto que se verifica menor espaço de tempo entre as respectivas contracções (observam-se com frequência uma contracção em cada 2 minutos), o que dá uma imagem gráfica de inversão do traçado. Logo, se com menos tempo disponível para que se processe a recuperação útero-fetal, associado às contracções mais duradouras, podemos então imaginar o quanto este processo por si só é violento e agressivo. Se para a mãe, quando castrada nas suas competências, através do bloqueio epidural, passa a suportar esta fase com alguma facilidade, porque não tem o estimulo sensorial de dor (não tiraram a dor, bloquearam a transmissão desse mesmo estímulo, e outros, por inerência, o que dá a percepção de ausência de dor), já o feto é vítima de uma agressividade física sem limites. Se não vejamos, pelo facto dos intervalos de tempo entre contracções ser manifestamente insuficiente para recuperar, é-lhe também suprimido ou diminuída a quantidade de oxigénio e nutrientes necessários para as suas funções vitais (um útero contraído não permite que se efectue as trocas gasosas e nutritivas ao nível da placenta na exacta medida que cada contracção estrangula por um lado os vasos que fazem chegar o sangue materno e por outro os vasos que levam o sangue ao feto), pelo que é facilmente levado ao completo esgotamento de todas as suas reservas, o que o faz entrar na fase designada por sofrimento fetal. Por aqui se consegue perceber da necessidade imperiosa de haver sempre um neonatologista por perto, porque um bebé esgotado não consegue e nem é capaz de fazer uma boa adaptação à vida extra-uterina o que exige por isso, muitas vezes, a execução das manobras de reanimação neonatal. Se a isto se associar a dor que possa ter, devido à colocação de uns fórceps, ou ventosa ou até de ambos, não temos, assim, a capacidade de imaginar o sofrimento que este delicado ser é vítima quando da saída do ventre de sua mãe.
(…)
Assim a consequência de um acto que muitas vezes tem como argumentação “o dar uma ajudinha para o bebé nascer” ou “pronto já chega de gravidez”, pode-se transformar por um lado num dos piores momentos e vivências para a mulher que deseja ter uma experiência maravilhosa com o nascimento do seu filho e por outro, para o bebé, é vitima de uma agressividade desmesurada. Podemos assim compreender a natureza das verdadeiras histórias de terror e de pesadelo relatadas por inúmeras mulheres quando revivem mentalmente os seus partos.
Hoje conhecem-se formas naturais de induzir um trabalho de parto e parto, sem recurso a drogas violentas, estão descritos mecanismos pelos quais se pode desencadear este processo, porque não, então, utilizá-los?
O parto humanizado tem como base o não recurso a agentes terapêuticos como coadjuvantes do processo de nascimento, assim como respeita a fisiologia e o tempo de nascimento, por isso se explicam as tão baixas taxas de problemas materno/neonatais a quem opta por esta alternativa.
(…)”

Estão assim, em parte explicados os 70% de partos por ventosas, fórceps e cesarianas que ocorrem nas nossas maternidades…

Creio, pelo que tenho lido em diversos relatos de trabalhos de parto, que este panorama é mesmo muito normal… E pelas conversas e comentários que tenho lido, as mamãs não têm mesmo noção dos riscos que se corre com a indução…

A aula de segunda-feira foi uma aula de dicas acerca de maternidade, isto porque era suposto ser uma aula prática mas as mamãs era todas muito “novinhas”, ou seja todas com menos de 36 semanas, logo não podíamos treinar o período expulsivo. Ora então seguem algumas dicas:

- leite de mama congelado deve ser descongelado à temperatura embiente, pois assim dura 2 a 3 dias. Caso seja descongelado no microondas deve ser consumido no mesmo dia;

- o banho do bebé deve ser quando nos der jeito, e de preferência depois do bebé mamar, pois caso contrário se estiver com fome, não vai gostar do banho e vai chorar, pois a sua prioridade é o estômago – não há perigo de indigestão pois a temperatura do corpo e não há problema em submergirmos o bebé na água, deixando apenas o nariz e boca de fora! Esta deve ser uma tarefa que os pais realizem, porque têm mãos maiores, o que dá mais segurança ao bebé. Quando os bebés se sentem inseguros, basta colocar uma mão no peito e fazer uma certa pressão, que eles costumam acalmar;

- como cuidar do cordão umbilical: lavar e limpar com gaze esterelizada seca e evitar até colocar álcool a 70º. Deixar o coto umbilical o máximo de tempo ao ar;

- cinta pós-parto vs faixa: ao que parece actualmente o uso da faixa está contra indicado, pois principalmente no caso das cesarianas, começa a enrolar e deixa a cicatriz de fora. No caso das cesarianas, o uso de sinta é indicado pois ajuda muito na mobilidade da mãe, no caso dos partos normais, ajuda a suportar a bexiga e o útero. É claro que as cintas não devem ser demasiado apertadas, e não devem ser utilizadas durante um longo período de tempo, para que os músculos abdominais possam recuperar;

- e se me lembrar de mais alguma coisa, acrescento…

A 5ª aula foi prática. Estivemos a treinar respiração de relaxamento, e verificar o que não devemos fazer, e como evitar fazer força antes do tempo.

Começamos por simular contracções com o músculo do braço que é um músculo voluntário, ao contrário do do útero que não conseguimos controlar. Assim, quando fazemos força com o braço estamos a contraí-lo do mesmo modo que o útero se contrai. Quando temos uma contracção, o útero “empina-se” e dá uma sensação de pressão.

Não devemos fazer: ficar contraídas com a dor – é claro que é mais fácil falar que fazer… Mas a ideia da contracção é empurrar o bebé e ajudar o colo a dilatar, se nós nos contraímos, como mecanismo de defesa do corpo essa tarefa vai ser mais longa. Por isso devemos fazer a respiração de relaxamento – inspirar pelo nariz e expirar pela boca durante toda a contracção. E tentar ficar “fora do mundo”, absortas no momento. Tentar sentir para além da dor, imaginar o bebé lá dentro a sair. Pensar no objectivo e não no meio para o atingir.

Estivemos também a ver como se faz a respiração durante o período expulsivo: inspirar, prender a respiração e fazer força abdominal. Caso se perca o fôlego, expirar e voltar a inspirar rapidamente e continuar a fazer força, isto durante toda a contracção, para que ela seja o mais eficaz possível. Esta é a manobra de Valsava que ajuda a empurrar o útero para baixo.

Quando se está em período expulsivo, a sentir vontade de fazer força mais o colo ainda não estiver completamente dilatado, fazer força pode criar edema, e provocar recuo no TP – diminuir a dilatação. Então há que controlar a vontade de puxar – inspirando e soprando rapidamente, como que aos golinhos, no pico da contracção, isto para aliviar a pressão do diafragma sobre o útero.

Para a semana há mais!!

As aulas de preparação para o parto estiveram de férias! Regressámos esta semana e o tema abordado foi: o Trabalho de parto e o Parto Fisiológico – hospitalar. Aproveito e transcrevo um artigo que explica exactamente o que foi falado na aula.

Um trabalho de parto fisiológico é aquele que tem início naturalmente. O parto depende tanto da secreção de ocitocina quanto da produção das prostaglandinas, porque sem estas, não haverá a adequada dilatação do colo do útero e consequentemente, o parto não irá progredir normalmente. Não são bem conhecidos os factores desencadeantes do trabalho de parto, mas sabe-se que, quando o hipotálamo do feto alcança certo grau de maturação, estimula a hipófise fetal a liberar ACTH. Agindo sobre a adrenal do feto, essa hormona aumenta a secreção de cortisol e outras hormonas, que estimulam a placenta a secretar prostaglandinas. Estas promovem contracções da musculatura lisa do útero. Ainda não se sabe o que impede o parto prematuro, uma vez que nas fases finais da gravidez, há uma elevação do nível de ocitocina e de seus receptores, o que poderia ocasionar o início do trabalho de parto, antes do fim total da gravidez. Existem possíveis factores inibidores do trabalho de parto, como a proporção estrogênio/progesterona e o nível de relaxina, hormona produzida pelo corpo lúteo do ovário e pela placenta.

Primeira fase: dilatação

É o estágio de dilatação do colo. Começa assim que as contracções começam a regularizar-se e termina com a dilatação completa.
A dilatação do colo inicia-se lentamente, é expressa em centímetros, pelo toque, cada dedo equivalendo de 1,5 a 2 cm. No início é de 2 cm e no fim, atinge 10 cm. O processo de dilatação pode ser bem demorado e levar entre 5 e 9 horas. Nessa fase, as contracções duram em média 30 ou 40 segundos, com o intervalo entre as contracções diminuindo para 5 minutos. Essas contracções ainda são leves. Algumas mulheres comparam com contracções já sentidas durante o período menstrual. As contracções são sentidas na parte baixa das costas passando para frente, abaixo do abdómen. Nesse momento, as emoções da mulher podem se misturar e ela se dividir entre felicidade por saber que o fim da gravidez está perto e que logo o bebê vai estar em seus braços. Ou também, ela pode estar apreensiva e chorar de medo, principalmente se for a primeira gravidez. As contracções vão se tornando mais intensas e o colo vai se dilatando com um pouco mais de velocidade. Agora o intervalo vai diminuindo para três minutos, e as contracções duram em média 60 segundos e podem doer já bastante.

É aconselhável que a mulher ande, para ajudar à dilatação – a força da gravidade e o peso do bebé são grandes aliados nesta altura. Por isso mesmo a enfermeira aconselhou a que só devemos ir para o hospital quando as contracções estão menos espaçadas – de 5 em 5 minutos – porque se vamos mais cedo, vão-nos prender à cama…

A epidural é aplicada normalmente a partir dos 3cm de dilatação.

Segunda fase: expulsão

O estágio da expulsão começa com a dilatação completa do colo do útero (10cm) e a mulher começará a sentir uma vontade involuntária de fazer força. As contracções são muito intensas e dolorosas e duram entre 60 e 90 segundos. Chegando ao final, a mulher poderá sentir conforme o bebê vai aproximando-se da saída e ela poderá sentir uma espécie de queimação durante a coroação (quando a cabeça do bebê atinge a vulva) e uma dor intensa com a saída do bebê.
Mas essa dor leva questão de segundos e o fim desse estágio vem com o alívio e felicidade em ver o bebé.

É claro que quem estiver sob o efeito da epidural não sentirá estas sensações.

Terceira fase: dequitação

O período de dequitação é o período mais curto. É o período de desprendimento e descida da placenta à custa de algumas contracções uterinas. Em raras ocasiões é necessária a intervenção médica para ajudar a placenta a descer ou para verificar internamente, com a mão se não sobraram pedaços de placenta que poderão dar origem a infecções. A descida da placenta ocorre cerca de 0 minutos após a expulsão. Dar de mamar logo a seguir ao nascimento ajuda na descida da placenta pois pois estimula as contracções que ajudam a placenta a sair e o útero a voltar ao normal.

Fonte: http://www.e-familynet.com/pages.php/PT/000/estagios.htm

http://www.afh.bio.br/reprod/reprod4.asp

Para uma próxima aula falaremos de parto induzido e com certeza das intervenções realizadas durante um trabalho de parto hospitalar.

Esta semana, as duas aulas de preparação para o parto foram dedicadas à amamentação. Ora então a enfermeira começou logo por deixar bem claro que se por alguma razão decidirmos que não queremos dar de mamar, mais vale avisar logo, pois assim evitamos uma enorme quantidade de problemas, desde logo a estimulação da produção de leite. Mas se decidirmos que queremos dar maminha ao nosso bebé, então ele deve idealmente mamar logo a seguir que nasce, até uma hora depois do parto, se for normal, duas, se for cesariana. Estivemos a falar sobre como o bebé pega na mama, maneiras de evitar gretas e fissuras – hidratar, hidratar, hidratar e depois de cada mamada apertar o peito, fazer sair um pouco de leite e passar no mamilo pois trata-se de um hidratante natural. Caso surjam mesmo as tais gretas e fissuras, há no mercado umas rodelas de gel cicatrizante (Aquamed) que são uma grande ajuda, segundo a enfermeira. Um importante conselho é que não devemos recorrer aos bicos de silicone mal surja o primeiro problema, pois além de o bebé ter de fazer mais força para mamar, ele depois habitua-se e é uma chatice para o desabituar!

Quanto aos horários de mamadas e quantidades de leite a mamar – não há! O bebé deve mamar quando quer e quanto quer! Ele é que sabe as suas necessidades! Está ultrapassada a filosofia de “dar de mamar de três em três horas” ou de acordar o bebé para mamar (a não ser é claro, que o bebé seja dorminhoco, e que quando acorda, acorda sem ser capaz de mamar de tão estremunhado, ou pelo contrário, com tanta fome que nem consegue pegar na mama!).

Outra coisa muito importante: não existe leite mau! Apenas leite suficiente ou insuficiente para as necessidades do bebé. E quando mais dermos de mamar, mais o nosso corpo irá produzir. Devemos sempre fazer com que o bebé esvazie as mamas, caso isso não aconteça, temos que esvaziar com a bomba, para estimular a produção

Mas é como é a enfermeira diz: Vocês só vão realmente aprender quando estiverem com o bebé nos braços E não temos de ter medo ou vergonha de pedir ajuda se por acaso algo não correr bem desde o início. Também é importante aprendermos a fechar os ouvidos aos comentários de terceiros sobre a amamentação.

Ontem foi a primeira aula de preparação para o parto! Adorei!

Tema: “Cuidados de Higiene com o Bebé” – como dar banho, problemas de pele mais frequentes, como cuidar do coto umbilical, cuidados com o rabinho, fraldas etc. Já deu para perceber que muitos produtos realmente não fazem falta: um gel de lavagem corpo e cabelo + um leite hidratante e um creme barreira para o rabiote resolvem o problema! Agora é só escolher a marca… Havia muita coisa que eu já sabia, mas foi muito interessante. Mas quase que é preciso um livro de instruções sobre como dar banho! Estavam lá muitas barrigudas quase quase no final do tempo, que inclusivé iam ter aulas extra de respiração!

Mas o melhor de tudo foi no final, em que nos fomos inscrever. Estivemos lá mais de uma hora só a conversar com a enfermeira que é um amor. Tema da conversa: Parto Natural. Ela é totalmente a favor da experiência e contra a instrumentalização que reina nos nossos hospitais. Embora tenha afirmado peremptoriamente que o Hospital de Braga tem uma política muito intervencionista e que só com muita sorte se consegue um parto humanizado por aquelas bandas. Por isso mesmo nós estamos a planear ir para o S. João. Falámos sobre a Holanda onde o número de partos em casa é muito elevado. “E se acontece alguma coisa? Chama-se a ambulância!”, respondem os médicos holandeses. Conversámos sobre problemas que podem surgir, sobre a necessidade da indução, em que casos ela é aconselhável – quando a mulher já ultrapassou o tempo total de gestação e há indicação que o bebé não esteja bem, ou quando não há dilatação. E ela lá relembrou que as dores provocadas eram bastante piores que as naturais… Mal posso esperar pela próxima aula!! Sem dúvida, ontem foi muito interessante!